Ишемический инсульт головного мозга: лечение, прогноз

Что такое ишемический инсульт головного мозга? Симптомы, лечение, прогноз

Ежегодные показатели структуры смертности россиян доказывают, что инсульты являются самой весомой ее частью. В большинстве случаев их исходом является необратимая утрата трудоспособности. В Российской Федерации инсульты признаны основной причиной глубокой инвалидности. Содержание:

• Как возникает ишемический инсульт?
• Основные типы инсультов
• Что такое "ишемический каскад"
• Как проявляются ишемические инсульты?
• Стратегия лечебных мероприятий при ишемических инсультах
• Базисные мероприятия при инсультах
• Основные направления патогенетической терапии
• Реканализация и реперфузия
• Нейропротективная терапия
• Реабилитационная стратегия при ишемических инсультах

Пятая часть больных, получивших увечье в результате мозговой катастрофы, навсегда остаются прикованными к постели. В структуре причин инвалидизирующих человека мозговых эксцессов инсульты ишемического генеза, в сравнении с другими видами, подавляюще преобладают. Например, по сравнению с геморрагическим, ишемический инсульт головного мозга поражает людей в пять раз чаще.

Как возникает ишемический инсульт?

Выделяют основные варианты механизма возникновения ишемических инсультов:

• тромботический;
• эмболический.

Тромботический вариант обусловлен первичным тромбозом мозгового сосуда, в просвете которого скопились атероматозные наслоения. Эмболический вариант обусловлен закупоркой сосуда эмболом из отдаленного источника. Чаще всего местом рождения эмболов является сердце. В нем они формируются в результате пристеночных тромбообразований при инфарктах, после протезирования клапанов, на фоне мерцательной аритмии, инфекционных эндокардитов, миксом предсердий. Иногда эмболы представляют собой мелкие частички, отделившиеся от изъязвленных атероматозных бляшек дуги аорты или устьев крупных сосудистых стволов.

Основные типы инсультов

Согласно различиям в условиях возникновения ишемические инсульты разделяют на типы:

• с поражением сосудов большого диаметра, вызванным атеротромбозом или артерио-артериальной эмболией;
• кардиоэмболического происхождения;
• микрососудистые, так называемые лакунарные инсульты.

В зависимости от того, как долго неврологический статус пациента сохраняет симптомы дефекта, выделяют:

• транзиторные ишемии, или атаки – ТИА, при которых неврологические дефекты полностью восстанавливаются за сутки;
• малые инсульты, при которых восстановление занимает неделю;
• завершившиеся инсульты, характеризующиеся сохранением дефектов дольше недели.

Что такое "ишемический каскад"

При возникновении ишемии какого-либо участка мозга, его клетки попадают в условия кислородного голодания, в них происходят процессы, нарушающие обмен веществ. С самых первых минут ишемии в результате энергетического дефицита молниеносными темпами начинают развиваться механизмы некротической гибели клеток страдающего участка мозга, называемые "ишемическим каскадом".

В течение пяти минут уже формируется ядерная зона – «сердцевина» инфаркта. Но расположенные вокруг участки мозга, в которых лишь понижено кровоснабжение, в целом сохраняют энергетический метаболизм, они страдают функционально, но не структурно и сохраняют свою жизнеспособность. Восстановление клеток именно этих зон является задачей терапии инсультного больного.

Как проявляются ишемические инсульты?

Клинические проявления при инсультах весьма разнообразны. Это могут быть различной степени выраженности:

• парезы и параличи, проявляющиеся онемениями или слабостью конечностей;
• нарушения речи;
• головокружения;
• шаткость походки;
• головная боль;
• приступы тошноты и рвоты.

Для инсультов тромботического генеза характерен постепенно нарастающий неврологический дефект. Они развиваются последовательно либо эпизодами, нарастающе усугубляющими общую неврологическую картину. В течение нескольких суток перед инсультом больных беспокоят:

• приступы головной боли, сопровождающиеся слабостью, головокружением, помутнением в глазах;
• периодически возникает ощущение онемения в конечностях;
• интенсивность и продолжительность приступов увеличиваются, пока через несколько часов или дней больной ощущает, что конечность отказывается действовать.

Как правило, при ишемическом инсульте сознание пациент не теряет, он ощущает оглушенность, “затуманенность в голове". При эмболиях же клиника развивается молниеносно, проявляясь сразу во всей своей тяжести и сопровождаясь утратой сознания. А вот лакунарный инсульт протекает, как правило, малосимптомно, с минимальным неврологическим дефектом. Могут отмечаться лишь отдельные признаки:

• легкая дизартрия;
• парез взора;
• неловкость, слабость в кисти.

Стратегия лечебных мероприятий при ишемических инсультах

Доказано, что при ишемическом инсульте половина инфарктной зоны формируется за первые 90 мин мозговой катастрофы, остальная ее часть – за последующие 360 мин. Поэтому начальные 3 – 6 часов течения болезни являются так называемым «терапевтическим окном». Это время наиболее эффективного терапевтического воздействия.

Вот почему при инсультах необходимо организовать оказание специализированной помощи уже в самые первые 2 – 3 часа болезни. Комплекс терапевтических мероприятий должен сочетать параллельное проведение базисной и патогенетической терапии. От своевременности и обоснованности проводимого лечения зависят трудоспособность и прогноз пациента.

Базисные мероприятия при инсультах

Базисная терапия должна обеспечить профилактику гипостатических пневмоний, контрактур, пролежней, гнойных язв роговиц.

• С первого дня болезни пациентов поворачивают в постели, осуществляют пассивные движения в суставах.
• Им санируют дыхательные пути, больным с рвотой устанавливаются назогастральные зонды.
• Больным с дисфагиями подключают парентеральное питание.
• Осуществляется прицельный контроль функционирования выделительных органов.

Все жизнеобеспечивающие мероприятия осуществляются на фоне контролируемой относительной гипертензии. Уровень систолического давления поддерживается на 10 мм выше так называемого «рабочего», уровень диастолического удерживают ниже 110 мм рт. ст.

• Инфузионными средствами регулируется водно-солевой обмен.
• Ведется контроль осмолярности и рН-баланса крови и мочи, уровня электролитов.
• Отслеживаются биохимические показатели крови.
• Исключается угроза отека мозга и внутричерепной гипертензии.
• При необходимости подключается терапия сопутствующих патологий, вводятся антиаритмические или противоинфекционные препараты.

Основные направления патогенетической терапии

Современное лекарственное лечение инсультов является патогенетическим, то есть соответствует представлениям о механизмах развития заболевания. Оно сочетает в себе два основных направления:

• предельно скорое восстановление кровообеспечения тканей пострадавшего участка мозга, называемое иначе ранней реканализацией и реперфузией;
• нейропротективную терапию.

Реканализация и реперфузия

Восстановление проходимости закупоренных сосудов (иначе говоря, реканализация) пострадавшего участка мозга и восстановление его адекватного кровообеспечения (иначе говоря, реперфузия) могут проводиться либо терапевтическим, либо хирургическим способом, то есть либо тромболизисом, либо хирургическим удалением тромбов посредством его эндоваскулярной экстракции или иссечения.

Высокоэффективно использование Пентоксифиллина, Тромбо-АССа, Аспирина Кардио. Достаточно позитивно влияет на состояние гемодинамики мозга Винпоцетин. Больным не старше 55-ти лет антиагрегационный эффект обеспечивают β-адреноблокаторами Анаприлином, Обзиданом, Индералом. Пожилым пациентам целесообразнее обеспечить реперфузию ангиопротекторами Продектином, Ангинином, Пармидином, обладающими антитромбоцитарным воздействием.

Нейропротективная терапия

Нейропротективная терапия воздействует на основные ступени “ишемического каскада”. Инсультным больным с первых часов и дней заболевания вводятся:

Доказана эффективность и безопасность при ишемических инсультах Ремацемида, аналогичным действием обладает проверенный десятилетиями Сульфат магния. Высокую антиоксидантную эффективность проявляют отечественные препараты Мексидол и Эмоксипин. Они безопасны и хорошо переносятся.

Осуществление репаративной терапии, направленной на сохранение жизнеспособной зоны, окружающей инфаркт, проводится вторичными нейропротекторами, ноотропами, производными холина, например Глиатилином. Они усиливают регенераторно-репаративный процесс, тем самым способствуют восстановлению сниженных функций нейронов. Например, отечественный препарат Аплегин, содержащий карнитина хлорид, даже в острейшем периоде оказывает «пробуждающее» действие на тяжелобольных, ускоряет регресс очаговой симптоматики и психических нарушений, позитивно влияет на течение и последствия ишемического инсульта.

Реабилитационная стратегия при ишемических инсультах

В процессе восстановления одинаково значимые позиции занимают:

Конечными целями реабилитационных мероприятий при инсультах являются полный регресс неврологического дефекта и восстановление трудоспособности человека.

• Антикоагулянты, используемые при тромболизисе, назначаются только в острейшем периоде при отсутствии угрозы геморрагических осложнений и при контроле свертывающей способности крови.
• Антиагреганты, призванные нивелировать гемодинамические дефекты, то есть обеспечить реперфузию околоинфарктной зоны, начинают использовать уже на 3 – 5 сутки заболевания и далее применяются постоянно.
  • в/в капельно Церебролизин, Пирацетам;
  • сублингвально Глицин;
  • интраназально Семакс.
  • логопедическая помощь;
  • массаж;
  • физиопроцедуры;
  • лечебная гимнастика;
  • рефлексотерапия;
  • психологическая адаптация.